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Leistungsspektrum | Ambulanter und medizinischer Service Ambulante
Schmerztherapie

Ambulante Schmerztherapie

Schätzungen zufolge erleben etwa 10% aller Menschen in ihrem Leben eine schwere Schmerzerkrankung. Schmerz ist darüber hinaus fortbestehendes Symptom und somit leidvoller Begleiter vieler Erkrankungen. Hierbei hat der Schmerz seine ursprüngliche Funktion oft verloren, er hat sich teilweise verselbständigt. Über Ursachen und Mechanismen wird noch geforscht.

Das Leistungsspektrum der Schmerzambulanz umfasst zunächst die ausführliche Erhebung einer Krankheitsgeschichte, um möglichst genau die Ursachen und das Wesen des Schmerzes beim einzelnen Betroffenen zu erkennen. Im Anschluss wird ein abgestimmtes Therapie- und Behandlungskonzept erarbeitet und empfohlen.
Dabei kommen unterschiedlichste Verfahren zum Einsatz, oft kombiniert im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes. Die Behandlung erfolgt auf Überweisung des Hausarztes oder Facharztes.

  • Stellung der entsprechenden Diagnose unter Einbeziehung der verschiedenen diagnostischen Verfahren
  • umfassende Vermittlung und Aufklärung über die Schmerzsituation und die Prognose der Schmerzerkrankung bzw. des Schmerzsyndromes
  • Erarbeitung spezieller Konzepte zur Schmerzlinderung
  • medikamentöse Ein- oder auch Umstellung
  • Indikationsstellung für invasive Therapieverfahren (z.B. Nervenblockaden, diagnostische Blockaden im Bereich der Wirbelsäule, Sympathikusblockaden, Schmerzpumpen)
  • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
  • Veränderungen der Wahrnehmung von Schmerzen
  • Behandlung von Depressionen und Ängsten im Zusammenhang mit einer Schmerzerkrankung
  • Besprechung der beruflichen und privaten Perspektiven

Schmerz wird nach der internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes definiert als „... ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit den Worten einer solchen beschrieben wird “. Der Schmerz hat seine ursprüngliche, sinnvolle und lebenswichtige Funktion, nämlich auf eine Gewebsschädigung oder Erkrankung  hinzuweisen, in seiner chronischen Form oft verloren. Als eigenes Krankheitsbild vorliegend wird er nur noch „mit den Worten einer Gewebsschädigung“ beschrieben, ohne dass eine solche vorliegen muss. Am eindrücklichsten ist dies am Beispiel des Phantomschmerzes zu erkennen, bei dem der „Schmerzort“ nicht mehr vorhanden ist. Als chronisch wird ein Schmerz allgemein dann definiert, wenn seine Dauer über eine zu erwartende Heilungszeit hinaus andauert.
Die moderne Schmerztherapie unterscheidet zwei Arten des Schmerzes: den sogennanten nozizeptiven und den neuropathischen Schmerz. Während letzterer Folge einer Schädigung bzw. eines krankhaften Prozesses von Nerven ist, ist der nozizeptive Schmerz Folge einer Aktivierung unterschiedlicher Schmerzrezeptoren. Dieser Schmerz wird über Nervenfasern zum Rückenmark und von dort zu vielen zentralen Zentren des Gehirns geleitet, welche alle zur Schmerzverarbeitung beitragen.

In der Praxis lassen sich nozizeptiver und neuropathischer Schmerz jedoch selten trennen, oft liegt ein Mischbild oder nach initialem nozizeptivem Schmerz ein neuropathischer Folgeschmerz vor.

Warum ein Schmerz über das akute Stadium hinaus chronifiziert, ist derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Sicher ist, dass es keine alleinige, allgemeingültige Ursache für die Chronifizierung gibt. Einer Hypothese zufolge kommt Chronifizierung u. a. durch die überschießende Neubildung von Nervenstrukturen zustande. Diese neuen Nerven bilden darüber hinaus Verbindungen zum autonomen, unwillkürlichen Nervensystem (Sympathikus) aus. Als Folge können eigentlich unbedeutende Reize Schmerzrezeptoren erregen und Schmerzen auslösen.

Eine weitere Theorie zur Chronifizierung beleuchtet die Umschaltung des Schmerzimpulses im Bereich des Rückenmarkes. Dabei werden einerseits hemmende Effekte beobachtet, wie z. B. die Abschwächung von Schmerz durch Druck oder Berührung (Beispiel: Schmerzhemmung durch intensives Reiben an der verletzten Extremität). Andererseits können die Nerven im Rückenmarksbereich auch sensibilisiert (empfindlicher) werden, sodass ursprünglich neutrale oder sogar schmerzhemmende Signale wie die Berührung als Schmerz empfunden werden (Allodynie: Berührung führt zu Schmerz).

Durch Daueraktivität entsteht im Nerven eine krankhafte Ruheaktivität sowie eine erniedrigte Reizschwelle. Folgen sind Hyperalgesie (schwacher Schmerzreiz führt zu starken Schmerzen) oder Spontanschmerz (periphere Sensibilisierung). Schmerzimpulse können durch dauernde Aktivierung von Rezeptoren im Rückenmark (sogenannte NMDA−aktivierten Glutamat−Rezeptoren) zur Sensibilisierung von Nerven der Schmerzbahn im Rückenmark führen (Konzept der Neuroplastizität; zentrale Sensibilisierung).

Zusätzlich werden hierdurch die Versorgungsbereiche von Nerven im Rückenmark vergrößert, so dass es auch durch Berührung oder Druck in dem das ursprünglich betroffene Areal umgebenden Gewebe zu Schmerzen kommt. Hier helfen im Rückenmark wirkende Medikamente wie NMDA-Antagonisten.

Körpereigene schmerzhemmende Bahnen können durch bestimmte Medikamente (alpha2-Rezeptoragonisten) aktiviert werden und somit zur Schmerzhemmung beitragen. Beim sogenannten Phantomschmerz nach Amputation kann es durch die fehlenden Informationen aus der Extremität zu einer Umorganisation des menschlichen Abbildes im Gehirn („Homunkulus“) kommen, so dass in der Folge Reize an ferner Stelle (z. B. am  Mund) Phantomschmerzen nach Amputation auslösen können.

Schließlich können psychische Faktoren der Schmerzverarbeitung zur Chronifizierung beitragen. Relevant sind u. a. Lern-Mechanismen (Konditionierung), bei denen der Patient den Schmerz durch Lernvorgänge (z. B. positive Verstärkung, Vermeidungsverhalten) verändert. Hier sind psychotherapeutische Behandlungsansätze hilfreich, die Verfahren der Schmerzbewältigung und Schmerzverarbeitung vermitteln. Dieses ist nicht zu verwechseln mit dem Vorliegen einer psychischen Erkrankung oder mit dem oft gehörten Vorwurf, man würde sich einen Schmerz nur einbilden.

Schmerz besitzt eine starke Bindung durch die Umschaltung und Verschaltung zum Sitz von Gefühl und Emotion im Gehirn (limbisches System). Neuere  Untersuchungen zeigen, dass durch Cannabis das Vergessen unangenehmer Reize beeinflusst werden kann. Sogenannte Cannabinoidrezeptoren finden sich an vielen Stellen des ZNS und können unter biologische Vorgänge modulieren sowie Aktivierungen von Nervenzellen hemmen, welche bei der Schmerzchronifizierung eine große Rolle spielen.

Aufgabe in der Behandlung chronischer Schmerzen ist es zunächst, diese wenn möglich gar nicht erst entstehen zu lassen. Einige der oben beschriebenen Veränderungen sind z. T. nur schwer bis gar nicht rückgängig zu machen: Je länger der Prozess fortschreitet, umso schwieriger wird die Therapie.

  • Beginn der Schmerzen
  • Schmerzlokalisation (inklusive eventueller Ausstrahlungen)
  • Schmerzstärke (z. B. numerische Analogskala: 0 = kein Schmerz; 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz. Beurteilung im Verlauf)
  • Schmerzqualität (z. B. brennend, dumpf usw.)
  • zeitliches Auftreten
  • Begleitsymptome bisherige Medikation sowie sonstige schmerzlindernde Strategien (Ruhe, Bewegung, Wärme usw.).
  • zudem sind eine ausführliche Eigen−, Familien− und Sozialanamnese, das Erkennen möglicher Ursachen mit kausaler Therapieoption und eine gründliche körperliche Untersuchung Grundvoraussetzung für eine gezielte Therapie.


Eine frühzeitige Therapie von Schmerzen ist unabdingbar. Die Strategien zur Therapie chronischer Schmerzen orientieren sich eng an etablierten und gut untersuchten Standardtherapien: Die initiale medikamentöse Therapie von Schmerzen findet mit Nichtopioid-Analgetika statt (z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol u. a.), wobei diese Stufe erfahrungsgemäß in der Therapie chronischer Schmerzen nicht ausreichend ist. Die nächste Stufe sieht die zusätzliche Gabe niederpotenter Opioide (z. B. Tramadol, Tilidin/Naloxon) vor. Auf der dritten Stufe werden die niederpotenten Opioide durch hochpotente Opioide ausgetauscht (Morphin, Oxycodon, Fentanyl u.v.a.). Psychische Abhängigkeit oder Sucht entwickelt sich bei Einnahme dieser Substanzen unter Beachtung wichtiger Grundsätze nicht.
Da speziell der neuropathische Schmerz initial zwar häufig auf Opioide anspricht, im Verlauf jedoch gegenüber Opioiden insensitiv werden kann, wird auf allen Stufen der Therapie chronischer Schmerzen ein besonderes Augenmerk auf die sogenannten Koanalgetika gelegt (z. B. Antidepressiva, Muskelrelaxantien, Gabapentin u. a.), welche die vielfältigen, oben beschriebenen zentralen Verschaltungs- und Sensibilisierungsprozesse verändern können.
Darüber hinaus muss beim chronischen Schmerz unbedingt ein multimodales Therapiekonzept unter Einbeziehung psychotherapeutischer Maßnahmen sowie krankengymnastischer oder ergotherapeutischer Verfahren angestrebt werden.
Weitere Therapieoptionen stellen stimulierende Verfahren wie z. B. die Applikation eines Reizstromes dar(transkutane elektrische Nervenstimulation – TENS). In einigen Fällen können invasive Verfahren wie Sympathikusblockaden (Stellatum-Blockaden) oder lokale Opioidapplikationen erfolgversprechend sein (ganglionäre lokale Opioidapplikation – GLOA). Zuletzt sind gelegentlich auch invasive Maßnahmen zur Dauertherapie notwendig. Erwähnt seien hier subkutan implantierbare Medikamentenpumpen für intrathekal gelegene Schmerzkatheter sowie rückenmarknahe elektrische Stimulationsverfahren (spinal cord stimulation – SCS). Neurodestruktive (d.h. nervenzerstörende) Verfahren wie Thermokoagulationen, Sympathikolysen oder die Chordotomie sind weitere, seltene Therapieoptionen.

Generell ist die frühzeitige und enge Anbindung an einen spezialisierten Schmerztherapeuten sinnvoll, wenn sich beim Patienten der Verdacht auf ein chronisches Schmerzsyndrom ergibt.

Ärztliche Leitung

Abbildung Dr. Michael Neuburger

Dr. Michael Neuburger
Chefarzt
Facharzt für Anästhesie, Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin, Notfallmedizin, Spezielle Schmerztherapie Verkehrsmedizinische Qualifikation
E-Mail: michael.neuburger(at)ao.ortenau-klinikum.de

Sekretariat

S. Schwenk
Tel. 07841 700-2500
E-Mail: anaesthesie(at)ao.ortenau-klinikum.de
Telefonzeiten Mo, Di, Do, Fr 10–12.30 Uhr, 13–15.30 Uhr

Sprechzeiten

Mo–Fr
Terminvereinbarung über das Sekretariat

In dringenden Anästhesie-Angelegenheiten über die Zentrale erreichbar
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Anästhesie-Ambulanz
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